<서식 1호>

아동급식 신청(추천)서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다. ※ 겨울방학 급식지원 받은 자는 여름방학 급식지원 신청하지 않아도 됨				(앞 쪽)
신청(추천)자		성명	아동관의 관계	생년월일
		주소		전화번호(휴대폰)
보호자 ※ 신청(추천)자가 보호자의 신원을 알지 못하는 경우 담당공무원이 확인 후 작성		성명	관계	동거여부
		직업(구체적으로)	월수입(평균)	전화번호(휴대폰)
		주소
대상아동 1		성명	성별 [ ] 남 [ ] 여	취학여부 [ ] 취학 [ ]미취학
		학교명 [ ]초 [ ]중 [ ]고등학교 학년 반
		주소		주민등록번호 ( 세)
대상아동 2		성명	성별 [ ] 남 [ ] 여	취학여부 [ ] 취학 [ ]미취학
		학교명 [ ]초 [ ]중 [ ]고등학교 학년 반
		주소		주민등록번호 ( 세)
신청 (추천) 의견	신청(추천)사유	〔 〕소년소녀 가정아동 〔 〕한부모가족지원법상 지원대상 가정아동(한부모가족으로서 국민기초생활보장법에 따른 지원대상가구도 포함) 〔 〕장애인으로 중위소득 52% 이하 가구의 아동 〔 〕긴급복지지원 대상가구의 아동 〔 〕보호자가 부재한 가구의 아동 〔 〕긴급한 보호가 필요한 아동 〔 〕건강보험료 부과액(또는 산정액) 기준 소득인정액이 중위소득 52% 이하인 가구의 아동 〔 〕담임교사, 사회복지사, 이･통반장, 시･군･구 담당공무원이 추천하는 아동(아동급식위원회 결정필요) 〔 〕지역아동센터, 사회복지관 등의 아동복지프로그램 이용아동
	급식지원 필요 유형 (결식여부)	※ 중복 선택 가능 [ ] 연 중 : [ ]조식 [ ]중식 [ ]석식 [ ] 학기 중 평 일 : [ ]조식 [ ]석식 토･공휴일 : [ ]조식 [ ]중식 [ ]석식 [ ] 방학 중 : [ ]조식 [ ]중식 [ ]석식
	희망 급식 방법	[ ] 단체급식소 (지역아동센터, 사회복지관 등) [ ] 일반음식점 [ ] 도시락 배달 [ ] 부식 배달 [ ] 기타 ( )
위 아동을 급식지원 대상자로 신청(추천)합니다. 20 년 월 일 신청(추천)자 : 서명 또는 인 부천시장 귀하

(뒤 쪽)
담당 공무원 확인사항	시장･군수･구청장이 급식지원 대상자 선정을 위해 필요하다고 요구하는 증빙자료	수수료 없음
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 전산정보처리조직 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 신청인이 담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하거나 전산정보처리조직 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 없는 경우에는 관련서류를 신청인(보호자)이 직접 제출하여야 합니다.